Патологизация или необходимость: рамки гендерной дисфории
Первая часть перевода статьи Шеннон Л. Сеннотт «Гендерная дисфория как гендерная дискриминация: трансфеминистское переосмысление патологизации гендерной неконформности»
CW: упоминание гендерной дисфории, трансгендерного перехода
Ставки в этой дискуссии высоки, поскольку в конце концов это кажется вопросом жизни и смерти. Для некоторых диагноз «гендерная дисфория» означает жизнь, а для других, по-видимому, смерть. Для других он становится неоднозначным благословением или, напротив, проклятием (Butler, 2004).
Споры вокруг определения диагноза гендерной дисфории (оно же Gender Identity Disorder 一 расстройство гендерной идентичности, прим. ДС) в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 一 далее DSM, прим. ДС) многогранны и сложны. Вопрос о его реформе 一 предмет дискуссий среди ее сторонни_ц и активисто_к, квир-теоретик_ов и феминисто_к, а также специалистов в сфере психического и физического здравоохранения. Ясно, что обострение дискуссий в разнообразных дисциплинах в значительной степени связано с общим пониманием того, к чему приводила социальная и гендерная политика в прошлом и к последствиям дискриминации людей на основе их пола по всему миру в настоящем.
В этой статье я утверждаю, что существует внутренняя связь между психической дискриминацией благополучия женщин в рамках психолого-медицинского комплекса и патологизацией гендерного нонконформизма посредством психиатрической классификации и лечения гендерной дисфории за последние сто лет. Я исследую различные мнения об исключении гендерной дисфории из DSM, и пытаюсь осветить аргументы «за» и «против», исходящие от феминисток и из структур социальной справедливости. […] Либеральная феминистская теория и терапевтическая практика являются основой для большинства движений, направленных на достижение равенства между мужчинами и женщинами в контексте дискурса о медицинском и психическом здоровье. Однако либеральный феминизм критикуют за то, что он не требует переосмысления социальных допущений и западных ценностей, в которых зародилась психотерапия (Brown, 2010; Enns, 2004). Также либеральный феминизм не учитывает категорию пола и гендерного континуума в психотерапии, а также клинические последствия непризнания множества гендерных различий среди людей XXI века.
Я предлагаю новый, трансфеминистский терапевтический подход, альтернативную терапевтическую реконцептуализацию феминистской терапии, основанную на переплетении либеральной феминистской мысли, структур социальной справедливости и принципов союзничества. Добавление призмы социальной справедливости к либеральной феминистской основе проливает свет на несправедливость, с которой сталкиваются люди, семьи, сообщества и более крупные системы социальных групп, основанные исключительно на принадлежности к определенной политической или социальной группе. Я считаю, что такой трансфеминистский подход является шагом вперед в феминистской терапии, и принципы этого подхода являются естественным развитием гендерно-ориентированной и гендерно-утверждающей терапии с людьми, которые не соответствуют гендерным нормам, а также с их семьями и партнер(к)ами. Я также создала Трансфеминистский инструмент качественной оценки (Transfeminist Qualitative Assessment Tool 一 далее TQAT, прим. ДС) и Практическую модель союзничества (Allyship Practice Model 一 далее APM, прим. ДС), которые будут использоваться в терапевтических консультациях с трансгендерными или гендерно-неконформными людьми, а также с их семьями и партнер(к)ами.
ПРОТИВОРЕЧИВОСТЬ ГЕНДЕРНОЙ ДИСФОРИИ
История споров вокруг гендерной дисфории берет начало в психомедицинском дискурсе. Выступая в качестве социального контроля, патриархальные психомедицинские учреждения использовали гендерные различия для постановки диагноза. Этим они гарантировали социально-политический гомеостаз и поддерживали дисциплинарную власть (Butler, 2004); психиатры создали первую официальную классификацию расстройств гендерной экспрессии и поведения у детей. В 1980 году расстройство гендерной идентичности у детей (Gender Identity Disorder in Children) было представлено в третьем издании DSM (Американская психологическая ассоциация, 1980). Хотя диагностика психических заболеваний у детей вызывает споры среди психиатров, классификация расстройств гендерной идентичности продемонстрировала социокультурную нетерпимость к гендерному нонконформизму среди детей. Для взрослых DSM-III ввел категорию транссексуализма в более широкую категорию расстройств гендерной идентичности (Butler, 2004), и в этой классификации транссексуализм впервые был представлен официальным расстройством (Stone, 1991). Эти диагнозы сделали ощутимыми социально сконструированные половые и гендерные бинарные пары: мужчина/женщина, мужское/женское, маскулинное/феминное. Кроме того, специалист_ки в области психотерапии получили авторитет и уважение в разных научных дисциплинах за лечение этих состояний, а термины легитимизировали состояние тех, кто страдал от гендерной дисфории (King, 1993).
В 1994 году было опубликовано DSM-IV, в которой расстройство гендерной идентичности стало диагностироваться как у детей, так и у взрослых. В настоящее время (данная статья написана в 2010 году, прим. ДС) используются диагностические критерии DSM-IV (Приложение A), поэтому их стоит внимательно изучить. Передача критериев гендерной дисфории важна, потому что большая часть споров, связанных с патологизацией гендерного нонконформизма, касается языка.
Во-первых, DSM не учитывает разницу между психологическими нарушениями и тем, что является результатом дискриминации социокультурных структур. [Его] критик_и сомневаются, что человек с нетипичной гендерной экспрессией чувствовал бы на себе давление, если бы не существовало трансфобии и были доступны хирургические операции для перехода. Кроме того, ученые, медик_и и активист_ки, выступающие против этого диагноза [в DSM], утверждают, что язык диагностирования гендерной дисфории является сексистским. Диагноз расстройства гендерной идентичности основан на стереотипах о мужчинах и маскулинности, женщинах и феминности. Он игнорирует последние 40 лет феминистских достижений в области гендерного освобождения (Langer & Martin, 2004). Некоторые критик_и также утверждают, что гендерная дисфория была добавлена в DSM после того, как из него убрали гомосексуальность, диагноз которой использовался для контроля нетипичных гендерных экспрессий (Ault & Brzuzy, 2009; Manners, 2009; Lev, 2009; Lev, 2005, Langer & Martin, 2004). Эти критические замечания утверждают, что закодированный язык продвигает социальную и политическую повестку дня, в которой нарушения, вызванные гендерно-неконформным поведением в семьях, сообществах и учреждениях, смягчаются путем присвоения психического диагноза (Langer & Martin, 2004). С момента своего создания институт западной психиатрии контролировал женщин, диагностируя физические и психические реакции, поддерживающие дискриминацию (Manners, 2009; Lev, 2005; Langer & Martin, 2004) и более века связывая психические заболевания с женственностью (Ussher, 1991). Учитывая такое наследие, неудивительно, что патологизация гендерной неконформности продолжается.
В дополнение к этим феминистским аргументам, один из самых сильных в пользу исключения гендерной дисфории из DSM основан на том, что гендерная атипичность наблюдалась на протяжении всей истории и в разных культурах. Хотя было бы этноцентрично и неточно навязывать ярлык трансгендерности людям, которые жили до появления этого термина, поскольку современные ученые предлагают обширные свидетельства гендерно-зависимого поведения и практик (Blackwood & Wieringa, 1999; Cromwell, 1999; Murray & Roscoe, 1998; Feinberg, 1996). Это исследование предполагает, что практика кросс-гендера не обязательно свидетельствует о нарушениях, даже если она статистически необычна (Lev, 2009; Lev, 2005; Langer & Martin, 2004). Поскольку гендер 一 это социально навязываемый и регулируемый конструкт, не имеющий четких границ, медик_и сталкиваются с этической дилеммой, определяя степень приемлемости гендерной дисперсии (Langer & Martin, 2004). Диагноз гендерной дисфории этого не учитывает. Вместо этого он объединяет гендерно-неконформных людей, у которых отсутствуют нарушения и которые видят медицинский переход как психически здоровый выбор, с теми, кто может страдать дисфорией (Lev, 2009). Некоторые крити_ки также утверждают, что даже поставленный диагноз может стать причиной расстройства, поскольку в современных западных обществах навешивание ярлыков на психическое заболевание несет огромную стигму (Bolin, 1988). Когда человек подвергается стигматизации в обществе, этот человек становится дискредитируемым (Goffman, 1963) и теряет автономию.
С другой стороны, некоторые медик_и, сторонни_цы и гендерно-неконформные люди утверждают, что сохранение гендерной дисфории в DSM дает трансгендерным людям доступ к страховке на лечение, связанное с трансгендерным переходом. Широко распространено мнение, что без диагностики гендерной дисфории у американских страховых компаний больше не будет оснований для соблюдения диагностически оцененных услуг (Gorton, 2006; Wilson, 1997 ; Nangeroni, 1996). Маннерс (2009) переворачивает эту логику, задаваясь вопросом, почему постоянно рекомендованное лечение психиатрического диагноза включает хирургические модификации тела. Многие защитни_цы [аргумента за оставление диагноза в DSM] предлагают реклассифицировать гендерную атипичность […], чтобы облегчить страховое покрытие (Ehrbar, Winters & Gorton, 2009). Перенос гендерной дисфории из категории психического расстройства в категорию состояния здоровья может сохранить покрытие лечения без ущерба для человека. Лев (2005) представляет реформирование диагностики в DSM для сохранения страхового покрытия и доступа к лечению следующим образом:
Депатологизация кросс-гендерного опыта; признание возможности диагностирования трансгендерности, основанных на психическом здоровье, а не на [психическом] расстройстве; расширение права на направление к врачу для включения лиц с нетранссексуальным гендерным опытом; внимание к роли гетеросексизма и сексизма в выработке диагностических критериев; и предотвращение неправильного использования гендерной дисфории для лечения альтернативной сексуальной ориентации и гендерного самовыражения у детей и молодежи.
Его предложение расширяет определение того, что можно диагностировать или считать расстройством. Более широкие критерии приемлемости в конечном итоге означают, что больше людей становятся патологизированными. И наоборот, используя подход «наименьшее из всех зол», эта модель успокаивает активистов и медик_ов, которые поддерживают принципы социальной справедливости, признавая неоднородность гендерной идентичности и самовыражения. Эта модель может смягчить некоторые последствия патологизации и, как следствие, стигматизации гендерных различий за счет более комплексного и компетентного подхода к физическому и психическому здоровью.
Политика патологизации идентичностей и доступа к поддерживающим переход методам лечения затрудняет распутывание аргументов вокруг расстройства гендерной идентичности. Даже критик_и, которые призывают к исключению гендерной дисфории из DSM, признают последствия потери страхового покрытия для трансгендерных людей. Таким образом, необходимо взвесить преимущества и недостатки сохранения, изменения или исключения диагноза гендерной дисфории из DSM. Связь между феминистскими идеологиями и аргументами в пользу реформы диагноза гендерной дисфории наиболее заметна при рассмотрении законодательных изменений, которые повлияли на оба движения за последние четыре десятилетия. Расширение доступа к медицинским услугам, способствующим гендерному равенству, в сочетании с правами на федеральном уровне и уровне штата, предоставленными Законом о признании пола (2004 г.), законодательством, защищающим право трансгендерных людей на лечение (Ault & Brzuzy, 2009 г.), Законом о реформе семейного законодательства 1969 г., разрешающим согласие подростков на лечение и постановление о компетентности Гиллика, создали более всестороннюю призму, через которую можно критиковать диагностику гендерных различий (Manners, 2009).
Как гендерная активистка, я считаю, что, чтобы принимать информированные решения о будущем диагноза гендерной дисфории, необходимо сотрудничество с транс-сообществом. Хотя многие активист_ки, активно участвующие в дебатах по гендерной дисфории, являются транс*идентифицированными или цис-союзни_цами, понимание политики гендерной дисфории, сформулированной в транс- и гендерно-неконформных пространствах, проливает свет на точки зрения, которые могут быть больше связаны с жизненным опытом транс-людей. Необходимо обратить внимание на проблемы, озвученные в ходе протестов трансгендерных людей, на конференциях и в эссе, опубликованных признанными лидерк_ами транс-сообщества и теоретик_ами феминизма, которые писали о противоречиях между гендерной дисфорией и гендерными различиями. Хотя эти форумы представляют собой небольшую и привилегированную часть трансгендерного сообщества, они дают представление о статусе дебатов по гендерной дисфории среди трансгендерных сообществ.
На симпозиуме Всемирной профессиональной ассоциации здоровья трансгендерных людей в 2009 году два известных транс-защитни_ка, Келли Уинтерс и Николас Гортон, провели сеанс с психологом Рэндаллом Эрбаром. Все трое специализируются на проблемах со здоровьем у транс-людей. Хотя Уинтерс и Гортон опубликовали противоположные точки зрения, они совместно создали сессию, на которой были предложены общие взгляды на изменения в классификациях гендерной дисфории. […] Эрбар, Уинтерс и Гортон (2009) выделили три основные группы мнений по вопросу гендерной дисфории. В первую группу входят люди, которые считают, что гендерный нонконформизм не является психическим заболеванием, и которые хотят, чтобы гендерная дисфория была исключена из DSM и переквалифицирована в медицинское состояние в МКБ (Международная классификация болезней). Вторая группа включает тех, кто считает, что гендерная дисфория является психическим заболеванием, или может испытывать двойственное отношение к его статусу, но желает реформировать диагноз гендерной дисфории в DSM, чтобы лучше помогать транс-людям. Третья группа включает тех, кто рассматривает гендерную дисфорию как психическое заболевание, но хочет изменить диагноз, чтобы помочь трансгендерным людям (Ehrbar et al., 2009).
Продолжение следует
перевод: Горчакова, Ellie Smith
