“У женщин проявляется нетипично”: специалистка про СДВГ
Октябрь — это месяц осведомлённости об СДВГ, синдроме дефицита внимания и гиперактивности. Точных данных о распространённости СДВГ нет: оценки колеблются от 1–2% до 25–30%. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) говорят о 9.4%. Ими же отмечается, что у мальчиков диагностируют СДВГ с большей вероятностью.
Диагностику затрудняет то, что СДВГ нередко сочетается с другими расстройствами. По данным CDC, у 64% детей с СДВГ есть также психические, эмоциональные или поведенческие расстройства.
Выделяют три вида СДВГ:
- С преобладанием дефицита внимания. Человек не обращает внимания на детали и допускает ошибки по невнимательности, рассеян и легко отвлекается. При СДВГ с преобладающим дефицитом внимания сложно запоминать инструкции по выполнению каких-либо задач.
- С преобладанием гиперактивности. Человеку сложно вести себя спокойно, даже когда это необходимо. Такие люди очень много говорят, не могут тихо отдыхать, у них быстро меняется настроение.
- Комбинированный. Сочетание двух указанных видов.
Наша авторка взяла комментарий у Федотовой Татьяны Михайловны.
Татьяна Михайловна окончила Ярославский государственный медицинский университет, получила диплом “лечебное дело”, а затем получила специальность по психиатрии. В данный момент работает в психиатрической больнице, заведует острым женским отделением, то есть, работает в основном с женщинами. Также имеет дополнительные специальности в области наркологии и сексологии.
Что вы думаете о концепции нейроотличий? Считаете вы СДВГ заболеванием или же своего рода вариантом нормы?
О концепции. Если честно, в нашей сфере, особенно в районах, такое обсуждается очень редко. Много врачей, которые продолжают жить прошлыми понятиями и даже воспринимать не будут такие концепции. Практически всё, что немного отходит от их представлений о психических заболеваниях (которые были заложены чуть ли не в СССР) воспринимается как нечто неправильное и вздорное. Потому побеседовать и обсудить это практически не представляется возможным. Я, например, очень люблю эту концепцию. Начиная с тех пор, когда появилось движение родителей детей с расстройствами аутистического спектра — дело в социализации и принятии подобных расстройств сдвинулось с мёртвой точки. Концепция же нейроотличий в дальнейшем позволила продвинуться с этим ещё больше. В работе я могу наблюдать, насколько разнообразна человеческая психика, и можно увидеть, что люди, которые несколько лет назад ещё находились бы на пороге инвалидности, благодаря поддержке со стороны и наличия общества, которое поддерживает эту концепцию, могут спокойно социализироваться. Опять же, с моей точки зрения рассматривать отдельные особенности психики в качестве варианта нормы — пока ещё рано. Не потому что это неправильно, а скорее всего потому, что общество пока ещё не готово к этому. Но всё к этому идёт, чему я очень рада.
Относительно СДВГ, пока ещё мне положено считать СДВГ заболеванием, по всем медицинским стандартам. Но. Но я отношусь к этому как к чему-то, что просто требует особенностей адаптации, требует немного другого пути, нежели чем для людей, которые считаются условно “нормальными”.
Знакомы ли вы с теорией “охотника и фермера”?* Что вы о ней думаете?
* Теория охотника и фермера — гипотеза, предложенная Томом Хартманом для объяснения причин СДВГ. Хартман отмечает, что большинство или всё человечество были кочевыми охотниками и собирателями в течение тысячелетий. Затем большинство людей стали земледельцами. В течение многих лет большинство приспособились к выращиванию сельскохозяйственных культур, но люди с СДВГ сохранили в себе черты, которые были присущи охотникам. [зд. и далее прим. — Дочери Сиф]
Да, она мне известна. Я отношусь к ней с некоторой двойственностью. С одной стороны, она неплохо описывает изменяющееся общество, адаптацию к нему. С другой стороны, частью этой теории являются довольно сексистские утверждения о склонности женщин и мужчин к определённому виду деятельности. Но необходимо помнить, что всё же этой теории около 20 лет, а в данный момент общество и все наши социальные конструкты меняются просто со скоростью света, постоянно меняются. Потому эта теория требует всё же адаптации к современным реалиям. Но она имеет место и в принципе довольно интересна.
Симптомы СДВГ пересекаются с симптомами ментальных болезней типа циклотимии или БАР. Насколько сложно установить, что у пациентки именно СДВГ? Есть ли какие-то уникальные для СДВГ маркеры?
Это, пожалуй, одна из основных проблем психиатрии в целом, причём всегда таковой была. Диагностика в нашей сфере во многом опирается на видение именно специалиста, его субъективного восприятия тех или иных симптомов. Сейчас мы устанавливаем диагноз на основании критериев, которые указаны в МКБ-10. И там необязательно наличие всех критериев. То есть, где-то достаточно парочки так называемых больших критериев, где-то необходимо сочетание с малыми критериями. И так происходит не только с СДВГ, но и с другими заболеваниями.
Установить диагноз СДВГ уже во взрослом возрасте, конечно же, вызывает довольно ощутимые затруднения. Потому что важны любые детали, особенно раннего развития, а очень много людей не могут привести точные данные. Клинически данное расстройство по симптомам может быть очень многообразным. И нельзя забывать об особенностях личности в целом. Даже самая, скажем так, простая диагностика такого уже довольно изученного заболевания, как, скажем БАР, будет уникальной из-за особенностей того или иного человека.
Если повезёт, то в будущем это станет более прозрачно, скажем так, и не будет зависеть исключительно от специалиста. В частности, психогенетика сейчас развивается довольно активно, есть исследования, где изучали геном человека, выделили отдельные участки генов, которые могут быть ответственны за различные симптомы, но всё это пока ещё не смогли логически связать и привязать именно к СДВГ.
Вы упомянули, что диагностика в вашей сфере во многом опирается на видение специалиста. Значит ли это, что из-за своих предрассудков психиатр может поставить неверный диагноз или решить, что в помощи конкретный человек не нуждается?
Да, так и есть. Учитывая, что и раньше, и сейчас основным методом диагностики является именно опрос. А любой опрос будет сопровождаться каким-либо личным мнением со стороны специалиста. Нас учат много лет в университете, затем на определённой кафедре, стараться абстрагироваться от личного отношения. Но с этим намного проще в кардиологии или терапии. В психиатрии это непросто. Любую ситуацию рассматриваешь с точки зрения личного опыта. И так как инструментальная диагностика у нас имеет довольно ограниченные возможности, потому всё остаётся, так сказать, на компетентность специалиста. И для одного и того же человека поход к двум разным врачам может быть очень отличающимся.
А расскажите про разницу СДВГ у мальчиков и девочек / мужчин и женщин. Правда ли, что мальчиков и мужчин лучше диагностируют? Что происходит с женщинами и девочками: ставят ли им ошибочные диагнозы? считают ли, что их поведение — в рамках психиатрической нормы? Играют ли роль в диагностике, да и в желании отвести ребёнка к врачу, гендерные стереотипы, как вы считаете?
На данный момент всё же СДВГ считается именно, скажем так, более мужской особенностью. И я связываю это именно с особенностью диагностики, нежели чем со встречаемостью в популяции. Это происходит примерно так же как, например, по статистике, депрессивные расстройства встречаются чаще в США. Но это едва ли связано с национальностью или гражданством. А связано именно с тем, что там лучше диагностируют данные расстройства. Как раз так и происходит с диагностикой СДВГ. Из-за сложившихся гендерных стереотипов считается, что девочки должны вести себя определённым образом, у мальчиков своя так называемая канва поведения. А симптоматика при СДВГ даёт возможность людям, которые именно заточены на гендерные стереотипы (их сейчас крайне много, если не большинство), замечать такие проявления именно у мальчиков намного чаще, чем у девочек. Потому большая часть девочек с такими особенностями поведения не попадают в поле зрения специалистов. Либо, если попадают, то [специалисты], основываясь не только на гендерных стереотипах, так ещё и на статистике, не склонны подозревать СДВГ у женщин.
Отличаются ли проявления СДВГ у женщин от мужских?
Да. Раньше все были уверены, что СДВГ у женщин нечто казуистичное, редко встречающееся. Но всё же со временем, практика показала, что у девочек это встречается так же часто как и у мальчиков. Просто симптоматика немного не такая, к какой мы все привыкли. У девочек, девушек, женщин СДВГ проявляется просто несколько нетипично, более стёрто, если можно так сказать. То есть, у мальчиков это обычно ярко выраженная картина, что сложно не заметить. У девочек чаще страдает именно внимание, нарушение сосредоточенности. И в итоге мы получаем не ребёнка, который чуть ли не бегает по потолку, а просто немного “зависает”, не может сосредоточиться на чём-то одном. И родители думают: какой же тут СДВГ, она же не ураган, просто невнимательная. И в итоге недодиагностика, продолжающееся социальное давление, отсутствие правильной социальной адаптации, снижение самооценки — вот цена того, что в нашем бытовом представлении ребёнок с СДВГ должен чуть ли не летать и вообще не сидеть на месте (что в принципе как раз более характерно для мальчиков).
Говорят, что девочки и женщины учатся маскировать свои симптомы, но с появлением большей ответственности — например, поступления в вуз или новой работы — это становится делать всё сложнее, пока симптомы не станут совсем очевидны. Как бы вы это прокомментировали?
На самом деле так и есть. Изначально к девочкам более высокие требования. Знаете, говорят, что вот девочка должна хорошо учиться, быть при этом активной, поддерживать хорошие отношения, посещать факультативы, а к мальчикам отношение по принципу “не разбил голову, когда катался на тарзанке, и то хорошо”.
Потому много девочек с расстройствами внимания начинают стараться ещё больше, при этом испытывая помимо своих внутренних проблем со сосредоточенностью ещё и колоссальное давление со стороны. Они адаптируются, пытаются делать всё через силу, в итоге получая лишь немалое снижение самооценки, потому что ребёнок старается, но в ответ на это получает лишь давление, в результате считая себя ущербной, хотя на деле просто требуются другие условия социализации, нежели чем остальным детям. И всё могло бы быть куда лучше, если бы изначально не было бы убеждения, что девочки редко страдают СДВГ. И такая вот модель лишает многих женщин возможности адаптироваться к меняющимся условиям и функционировать без вреда для своего здоровья.
В России очень строгая наркополитика, и, как следствие, многие психостимуляторы, которые назначают при СДВГ за границей, у нас недоступны**. Расскажите об особенностях отечественной работы психиатров и психотерапевтов с пациент(к)ами с СДВГ.
**Для лечения СДВГ за рубежом в числе прочего используются психостимуляторы, содержащие амфетамин или метилфенидат. В России пациентам могут назначить атомоксетин, гуанфацин или трициклики.
К сожалению, у нас в стране только начинает развиваться данная область. Даже несмотря на то, что эта проблема известна очень давно. Более-менее мы продвинулись по лечению и адаптации детей с расстройствами аутистического спектра, и то благодаря не организации, так сказать, сверху, а стараниями родителей, которые столкнулись с подобным. С СДВГ всё сложнее, у нас в стране всё ещё немало гиподиагностики, недостаток специалистов в этой области тоже играет немалую роль. Если в федеральных центрах ситуация более-менее стремится к лучшему, то в районах, если родители вовремя не заметили, не обратили внимания, не стали добиваться от медучреждений внимания, так сказать — то скорее всего ребёнок останется без помощи.
Я знаю всего двух-трёх психотерапевтов у нас в городе, которые работают с такими детьми. И велика вероятность, что они одни такие на всю область. Так что доступность помощи оставляет желать лучшего. Но и в качестве этой помощи тоже ещё есть над чем стараться. Ограниченное количество времени на одного пациента приводит к установке неправильных диагнозов, невозможности рассказать родителям, как дальше себя вести, как действовать, чем помочь ребёнку.
Наличие строгих ограничений в области лекарственных средств ещё больше усложняет работу. Так как не у многих есть возможность попасть на приём к врачу (а как мы выяснили, их может быть один или два на всю область), получить рецепт на нужный препарат. И всё это растёт как снежный ком — в итоге мы сталкиваемся уже со взрослыми неадаптированными людьми, которые требуют уже более длительного и сложного лечения.
Получается, со взрослыми работать сложнее? А в чём разница работы с детьми и взрослыми при СДВГ?
Конечно.
Детская психика более гибкая. Всё же если начать получать помощь поздно, не на ранних этапах, то в комплекте будет ряд психологических проблем, которые связаны именно с дезадаптацией из-за СДВГ. Конечно, взрослому человеку немного проще объяснить, что требуется делать, какие правила соблюдать, для чего нужны те или иные лекарственные препараты. Но, по моему мнению, огромный накопившийся негативный опыт взаимодействия с окружающим миром, просто потому что не была оказана помощь в детстве, сделает терапию чуть более сложной. Не невозможной, а просто сложнее.
Что вы думаете о поддерживающей мере в виде настройки рациона при СДВГ? Самые распространенные рекомендации — принимать рыбий жир и избегать резких скачков уровня глюкозы в крови (то есть сказать «нет» простым углеводам). Также есть данные, показывающие взаимосвязь между недостатком в организме железа, йода, магния и цинка и усилением симптомов. Как вы считаете, есть ли смысл в такой поддерживающей мере?
Такие рекомендации вполне имеют смысл для всех. Прямой корреляции с особенным рационом нет, да и обнаружить такое трудно будет. А недостаток в организме различных веществ всё же не специфический показатель, который встречается при многих других состояниях. Однако при СДВГ — образ жизни и в целом окружение играют немалую роль. Потому такая поддерживающая терапия имеет смысл, в разумных, конечно, количествах.
Вообще часто ли приходится радикально менять образ жизни при СДВГ? Какой вообще образ жизни подходит людям с таким диагнозом?
Людям приходится адаптироваться, да. И при этом не только самому человеку, но и членам семьи. Очень важно выстроить здоровые семейные отношения, в целом атмосферу в семье, потому что любой сдвиг в сторону стресса, давления может спровоцировать выраженную дезадаптацию. Но и тут есть свои нюансы. Потому что многие воспринимают это как план к действию — что, мол, сразу нужно уберечь ребёнка от любых внешних воздействий, однако это приведёт только к вынужденной изоляции, которая ничем хорошим не закончится.
Конечно, на начальных этапах терапии, как и будут говорить все психотерапевты — снижение стресса, больше спать, отдыхать и прочие неспецифические приёмы, которые дадут нервной системе отдохнуть, так сказать.
Но я всё же сторонник именно здоровой окружающей атмосферы, в частности, в семье.
Дочери Сиф благодарят Татьяну Михайловну за экспертные ответы!
Больше про СДВГ можно узнать, например, здесь:
* Раздел сайта CDC, посвящённый СДВГ;
* ADDitude — портал о жизни с СДВГ: справочная информация, новости, советы.
текст и интервью подготовила Лариса Черная
